Seizure Dogs: un possibile aiuto per i soggetti con epilessia?

Il cane (Canis familiaris) è stato il primo animale ad essere stato domesticato, a partire dal suo progenitore, il lupo (Canis lupus); l’associazione con l’uomo è avvenuta per commensalismo in tempi molto antichi, tanto che alcuni ricercatori suggeriscono che possa risalire ad oltre 100.000 anni fa (Vilà et al., 1999).

Questo lungo processo di domesticazione ha portato allo sviluppo non solo di tratti intenzionalmente selezionati dall’uomo, ma anche di abilità socio-cognitive derivate dalla coevoluzione di queste due specie (Catala et al., 2018). I cani possono infatti essere considerati lettori del nostro comportamento (Barber et al., 2016), grazie alla loro alta sensibilità di percepire e talvolta interpretare i segnali umani (Catala et al., 2018):

• Contatto visivo
• Intonazione della voce
• Postura e gestualità
• Espressioni facciali

Questo riconoscimento avrebbe un forte valore adattativo, in quanto fondamentale per comunicare e formare uno stretto legame con l’uomo.

Nonostante la capacità intrinseca di discriminare i volti e le diverse espressioni facciali, la socializzazione con l’essere umano fornisce un’esperienza chiave per poter associare le variazioni delle differenti parti del volto ai vari significati emotivi (Albuquerque et al., 2015). Pertanto sarebbe più corretto considerare una combinazione di fattori filogenetici (derivati dalla domesticazione) e ontogenetici (derivati dall’esperienza soggettiva del cane). 

Infine, recenti studi hanno messo in luce la capacità dei cani di integrare in un’unica percezione emotiva stimoli sia visivi che uditivi. Questo suggerisce l’esistenza di una solida rappresentazione categorica degli stati emotivi (Müller et al., 2015).

Grazie a questo insieme di caratteristiche, il cane è l’animale più coinvolto negli interventi assistiti. Già nel 1927 furono addestrati i primi cani per non vedenti. A partire dagli anni ’70, il concetto di cane da assistenza si è sviluppato per migliorare la qualità della vita di individui con altre problematiche di varia natura, quali:

• Problemi di udito
• Sclerosi multipla
• Lesioni del midollo spinale
• Diabete
• Morbo di parkinson
• Alzheimer
• Disturbi dello spettro autistico
• Disturbi psichiatrici (depressione, attacchi di panico, disturbo post-traumatico da stress)

Recentemente sono stati addestrati cani da assistenza anche per le persone affette da epilessia; sebbene in un primo momento sia facile lasciarsi trasportare emotivamente dall’idea che un cane sia in grado di migliorare lo stile di vita di una persona malata, è bene appoggiarsi alle evidenze disponibili in letteratura, per capire quale contributo effettivo tale relazione possa portare a questa tipologia di pazienti.

L’epilessia è una condizione neurologica che si manifesta attraverso l’insorgenza spontanea di crisi ripetute, causate dall’eccitazione simultanea e sincronizzata di una popolazione più o meno estesa di neuroni. Le crisi possono presentarsi con diversa sintomatologia e ricorrenza, a seconda dell’eziologia, dell’area del cervello coinvolta e dell’età dell’individuo.

Le cause dell’epilessia possono essere:

• primarie: di natura genetica, strutturale o metabolica
• secondarie: in questo caso i fattori causali possono essere vari (ad esempio infezioni, ischemie o tumori) ma non sempre sono noti.

Nonostante questa grande eterogeneità eziologica, una caratteristica comune a tutte le forme di epilessia è che le crisi non sono prevedibili. Questo fatto desta elevata preoccupazione nei pazienti e nei genitori dei bambini che soffrono di questo disturbo, compromettendo la possibilità di svolgere le proprie attività in sicurezza. 
I problemi incontrati dai pazienti possono essere accademici o lavorativi, ma anche di natura psicosociale, quali stigmatizzazione e sentimenti di svalutazione; per questo motivo ansia e depressione sono comunemente associate all’epilessia (Camfield et al., 2001; Catala et al., 2018).
Tutti questi fattori, uniti al fatto che nel 20-30% dei casi non è possibile controllare farmacologicamente le crisi (Catala et al., 2018), rappresentano un ostacolo nella realizzazione personale dei pazienti.

Negli anni sono state raccolte numerose testimonianze dei pazienti che riportavano una tendenza spontanea del proprio cane da compagnia ad attuare comportamenti protettivi specifici prima, durante e/o dopo l’insorgenza delle crisi epilettiche.
Inizialmente però non c’erano studi scientifici che fornissero delle prove concrete a supporto di questi comportamenti: le prime indagini erano infatti per lo più retrospettive e basate su dei questionari di autovalutazione rivolti ai pazienti. La mancanza di dati consistenti ha probabilmente scoraggiato la ricerca in questo campo e soltanto di recente la tematica ha stimolato nuovamente l’interesse della comunità scientifica.
Questo ha permesso di iniziare a definire un nuovo tipo di cane da assistenza: i Seizure Dogs (SD).

Come avviene il training?

Il training è fondamentale per una buona gestione della vita sia del cane che del paziente, perché permette al cane di reagire in modo positivo alle crisi del padrone, evitando che si verifichino ulteriori problemi durante o dopo gli episodi.
Da una parte, gli studi scientifici sono stati importantissimi per individuare queste risposte comportamentali positive ed ideare così dei protocolli di addestramento standardizzati.
Dall’altra parte, è necessario stratificare i pazienti e capire quali possano essere i comportamenti del cane che meglio si adattino al contesto e all’individuo nello specifico.

Nonostante i protocolli siano differenti in base al tipo di seizure dog (SRD o SAD), entrambi vengono sottoposti ad un training di condizionamento operante, basato sul rinforzo positivo (Brown et al., 2011; Kirton et al., 2008; Brown et al., 2001). Le sedute di addestramento si svolgono con un trainer e in presenza del paziente, con il quale il cane deve necessariamente stringere un forte legame.
Se questo accade, allora il cane viene addestrato a concentrarsi in modo estremo sul viso del paziente, rispondendo al comando “guardami”; ogni volta che si verifica una crisi, il cane viene premiato con una ricompensa unica per questo tipo di training, di modo che l’associazione comportamento-ricompensa si formi in modo solido e specifico. Questa modalità di addestramento limita l’insorgenza di stress nel cane.
In questa fase vengono anche rinforzati tutti quei comportamenti considerati positivi per il paziente nello specifico.
In seguito al collocamento a casa, l’efficacia del training e il benessere del cane vengono valutati periodicamente attraverso registrazioni video e successivi follow-up, di modo da apportare qualsiasi eventuale cambiamento.

A seconda del tipo di risposta, i Seizure Dogs sono suddivisi in:

• SRD (Seizure-Response Dogs)
• SAD (Seizure-Alert Dogs)
  

Seizure-Response Dogs:

I SRD sono addestrati a mettere in atto comportamenti protettivi nei confronti del paziente nel momento in cui si verifica una crisi epilettica e/o subito dopo. I comportamenti più comuni comprendono:

• Sdraiarsi sotto la testa della persona
• Attivare il dispositivo di notifica di emergenza (quando disponibile)
• Avvisare il caregiver (se nelle immediate vicinanze)
• Restare vicino al paziente
• Girare il paziente su un fianco (quando la storia clinica lo richiede)
• Leccare delicatamente la faccia, le mani o i piedi

Seizure-Alert Dogs:

I SAD sarebbero invece in grado di avvertire il padrone circa la prossima insorgenza della crisi epilettica, mediamente tra i 15 e i 45 minuti precedenti (Brown et al., 2011; Brown et al., 2001). I comportamenti messi in atto dal cane in questo caso sono:

• Mantenere lo sguardo fisso verso il paziente
• Abbaiare in modo specifico
• Stare nelle vicinanze del paziente (restando immobile o camminando avanti e indietro)
• Leccare le mani o la faccia
• Impedire al paziente di uscire di casa (saltando o bloccando il passaggio) o di alzarsi
• Avvertire il caregiver

L’utilità di questi comportamenti risiede nel fatto che il paziente, avvisato, ha modo di mettersi in sicurezza (per esempio sdraiandosi su un letto oppure posizionando un cuscino sotto la propria testa).

Malgrado i cani sembrino rispondere in maniera positiva a questo tipo di training, non è stato ancora chiarito però il possibile meccanismo attraverso cui il cane riuscirebbe ad anticipare l’insorgenza delle crisi del proprio padrone.

Sono state formulate diverse ipotesi a riguardo:

In uno studio del 2019 (Martinez-Caja et al.) la maggior parte dei partecipanti che ha identificato cambiamenti comportamentali nei propri cani prima della comparsa delle crisi presentava sintomi predittivi (o prodromi). Questi possono comprendere sia alterazioni soggettive che manifestazioni comportamentali osservabili. Date le già citate abilità socio-cognitive dei cani nel leggere i segnali umani, questi cambiamenti potrebbero essere individuati dal cane, inducendolo ad assumere uno stato di allerta.

Sfortunatamente la maggior parte dei pazienti non sperimenta sintomi predittivi; in alcuni casi addirittura sembra che i prodromi siano in realtà manifestazioni di lunga durata di crisi focali semplici (Alving et al., 2013). Pertanto, se il riconoscimento anticipatorio del SAD fosse basato esclusivamente su questo fattore, ciò non sarebbe sufficiente per proporre un protocollo di assistenza valido per tutti.

Una seconda ipotesi che è stata formulata si basa sul riconoscimento olfattivo. In uno studio condotto da Catala e collaboratori (2019), a cinque SAD sono stati presentati odori complessi, ricavati da respiro e sudore di ciascun paziente in tre contesti differenti: durante una crisi, in assenza di una crisi e durante l’esercizio fisico. È stato evidenziato che, nonostante la variabilità delle forme di epilessia e degli odori individuali, tutti i cani considerati nello studio erano in grado di discriminare l’odore delle crisi, con tassi di sensibilità e di specificità molto elevati.

Sebbene tale odore sia stato ottenuto durante le crisi in atto (e non nel momento precedente), l’esistenza di questa componente olfattiva apre un’ampia possibilità di ricerca per comprendere come potrebbe avvenire l’anticipazione delle crisi da parte dei SAD.

Si potrebbe anche considerare un’ipotesi di riconoscimento multimodale, basato sull’integrazione di stimoli di natura diversa, per esempio visivi e olfattivi (Catala et al., 2018).

Ci sono benefici secondari?

È generalmente riconosciuto che i cani possono avere effetti benefici su vari aspetti della vita quotidiana, migliorando lo stato di salute mentale e fisico del padrone.

In questo caso specifico, il cane da assistenza sembra poter migliorare l’impatto psicosociale del paziente, riducendo i livelli di ansia, di depressione e dei sentimenti di solitudine o di stigmatizzazione; può inoltre invece aumentare l’autostima e la percezione del proprio stato di indipendenza e di sicurezza (Catala et al., 2018; Di Vito et al., 2010). Tutto questo si rifletterebbe in un aumento della qualità della vita del paziente (Catala et al., 2020; Kersting et al., 2009; Kirton et al., 2008: Kirton et al., 2004).

Inoltre, nonostante non sia stato ancora chiarito l’eventuale meccanismo di azione, nella maggior parte dei casi l’assistenza di un seizure dog è stata correlata ad una diminuzione significativa della frequenza delle crisi epilettiche del paziente (Catala et al., 2018; Di Vito et al., 2010; Kersting et al., 2009; Dalziel et al., 2003).

Ci sono dei limiti?

Nonostante l’elevato riscontro mediatico che hanno ricevuto questi cani da assistenza, è necessario tener presente che esistono ancora molte limitazioni.

• Legame cane-uomo: durante le prime sedute di addestramento, viene effettuata una valutazione sulla forza del legame tra paziente e seizure dog. L’instaurarsi di un legame solido è infatti una prerogativa fondamentale per la riuscita di questo protocollo di assistenza, ma non tutti riescono a formarlo (Brown et al., 2011).

• Temperamento e corporatura del cane: i seizure dogs sono evidentemente esposti a situazioni molto stressanti e devono essere sempre concentrati sul paziente. Nonostante non sia stata individuata una razza più adatta a rispondere al training, è fondamentale scegliere un cane col giusto profilo fisico e comportamentale (Catala et al., 2020), per evitare che si verifichino situazioni spiacevoli sia per l’uomo che per l’animale. Non bisogna dimenticare infatti che il benessere del cane è importante quanto quello del paziente e deve essere perciò tutelato.

• Gestione del cane: affinché l’insorgenza di stress psicofisico nel cane sia limitata il più possibile, è necessario che il paziente (o il caregiver) sia in grado di adempiere alle cure dell’animale. Sfortunatamente non tutti i pazienti hanno tale opportunità.

• Possibilità economiche: non sempre i seizure dogs sono completamente coperti da un’assicurazione. L’acquisto di un cane selezionato e il successivo protocollo di training possiedono un costo elevato che non può essere sostenuto da tutti i pazienti.

• Accesso dei SD alle strutture: non sono ancora molte le strutture (per esempio scolastiche o lavorative) che possono essere frequentate in compagnia del proprio cane da assistenza.

• Possibile autosuggestione del paziente e/o del caregiver: attualmente sono stati svolti pochissimi studi che accoppiassero l’osservazione del comportamento del cane ad indagini elettrofisiologie (EEG) nel paziente (Catala et al., 2018; Brown et al., 2011). Studi di questo tipo, rispetto ai questionari, potrebbero evidenziare una relazione solida tra l’alterazione dell’attività del cervello del paziente e la risposta del cane. 

Riassumendo:

• Maggior interesse dovrebbe essere rivolto nell’esaminare i cambiamenti dell’attività cerebrale del padrone durante i comportamenti di risposta, ma soprattutto di allerta dei SD.

• Data la grande variabilità interindividuale, identificare un eventuale elemento di riconoscimento anticipatorio comune a tutti i tipi di crisi epilettiche potrebbe essere determinante per promuovere con maggior sicurezza l’utilizzo di SAD.

• Sono necessari ulteriori studi per determinare quali possano essere gli eventuali fattori causali alla base della diminuzione della frequenza delle crisi nei pazienti con SD.
  
• Campioni più ampi e gruppi di controllo sarebbero fondamentali per distinguere l’impatto reale di questi cani da assistenza, scongiurando i possibili effetti dovuti ai pregiudizi o alle aspettative.

In conclusione, considerati i costi economici e in termini di impegno, ma anche i benefici che i SD sembrano portare, è fondamentale svolgere ulteriori ricerche per aiutare in modo efficace e sicuro sempre più persone, basandosi non più soltanto sulle osservazioni dei singoli pazienti, ma sull’evidenza scientifica.

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Ringrazio Teresa Bellandi per avermi concesso di utilizzare una sua foto.